最新のAHA-BLSプロバイダーコース、BLS-IFPとBLS-PHPコースの違い

ながらくAHA-BLSとして知られていたBLSヘルスケアプロバイダーコースが、ガイドライン2015改訂に伴い、BLSプロバイダーコースと名称変更され、内容がガラリと一新されました。

教材設計的な違いについては、これまでも何度も取り上げてきましたが、今日はシナリオによって2種類の内容が混在していることについて紹介します。

すでに日本語化されているBLSプロバイダーマニュアルを見ても、まったくわかりませんが、この新しいBLSプロバイダーコースは、DVD教材の上では、完全に2種類に分けられています。

・BLS for Prehospital Provider

・BLS for in facility Provider

プレ・ホスピタルという単語は直訳すると病院前。

傷病者が医療機関に運び込まれる前に対応する人向けのBLSということです。具体的には救急隊員やプライベートで救急対応する非番の医療従事者、スクールナース（日本で言うと保育園看護師や看護師免許を持った養護教諭）などです。

in facilityというのは、あまり馴染みがない単語かもしれませんが、Facilityは施設という意味です。ここでも主に病院を主とした医療施設内で緊急対応する人のことを指しています。

つまりざっくり言うと、BLSコースが、病院内対応と病院外対応でわけられるようになったということです。

AHAガイドライン2015は、Life is Whyというスローガンに象徴されるように、現場主義が強く打ち出されてます。お作法的に技術を教えるだけでは不十分で、それを現場で使えるようにするためには、応用力を培わなければいけない、という考え方です。

そこで、これまではあえて避けてきた現実の複雑な状況判断と意思決定の場面を、リアルなシナリオ動画の中で描くことで、身につけるべき基礎技術と、それを現場で使うために必要なノン・テクニカルスキルの例を提示するようになりました

その最大公約数が、病院内での急変対応と、病院外での救急対応の2種類というわけです。

どちらを選んでも実技試験、筆記試験は同じで、学ぶコアコンテンツも同じです。しかし、提示されるシナリオ動画が、病院勤務の医療者と、病院外で活動する救急隊やスクールナース、警備員などで、現場をイメージしやすいように分ける工夫がされています。

今後、日本でもこのDVDが日本語化されて、公式開催されるようになったら、公募段階でBLS-IFPコースと、BLS-PHPコースが区別されて募集されるようになるのではないでしょうか？

これまで、BLS横浜では、FPとPHPをいいとこ取りををして混在型でコース開催していましたが、4月以降は公募段階で明示していくつもりでいます。

CPRをシミュレーションと振り返りで身につける

2017年度最初の講習は、ハートセイバーCPR AEDコース でした。

世界中のAED講習の元祖となったプログラムだけに、基本に忠実なベーシックな内容。

その分、時間も短時間で終わりますので、BLS横浜では、いつも最後に受講者に合わせたシミュレーションや、おまけの補講を付け加えています。

今日は、受講者さんから、「ポケットマスクの組み立てるタイミングはどうしたらいいですか？」と質問があったので、それをシミュレーションでやってもらい、デブリーフィング（振り返り）で考えてみました。

現実問題、日本でよく見かけるレールダル社のポケットマスクは、畳まれたマスクを広げて（これが冬場はけっこう固い！）、マウスピースを取り付ける必要があるので、意外と手間です。慌てるとマウスピースがコロコロと転がっていくし…

そもそも傷病者を発見した時点で、Myポケットマスクを持っている人もそう多くはないので、AEDを持ってきたら、一緒にポケットマスクがついていたという方がまだ現実的。

ということで、やってみました。

1人で胸骨圧迫のみのCPRをしているところ、第二救助者がAEDとポケットマスクを持って到着。

そんなとき、さっそく二人は壁にぶつかります。二人が行うべきプライオリティの高い行動はどれか？

1．胸骨圧迫継続
2．ポケットマスクを組み立て→人工呼吸開始
3．AEDの電源スイッチを入れて、指示に従う

3人目がいれば、また違ってきますが、やるべきことが3つあって、二人しかいなければ優先順位を決断しなければなりません。

傷病者の年齢や発見時の状況などで違ってくるので、ここでは答え的なものは提示しませんが、こういうときこそ、シミュレーションでやってみて、振り返って、みんなで考える、という経験学習が重要になってきます。

答えを見出す、のではなく、考え方を醸成するような教育アプローチが必要です。

この日の午後に開催した 新しいG2015教材を使ったBLSプロバイダーコース では、まさにこうした経験学習とデブリーフィングによる学習が新たな手法として正式に取り入れられています。

今までは、ACLSやPALS、PEARS（シミュレーションを省略しているPEARSコースを除く）でのみ、採用されていた教育メソッドが、BLSにまでおりてくるようになったのです。


いままでは武道の演舞のような、型を身につけ模倣する心肺蘇生法教育が標準でしたが、G2015のAHA-BLSから、心肺蘇生法教育が変わっていきます。

G2015-BLSプロバイダー暫定コースとは？

昨日は横浜で AHA-BLSプロバイダーコースG2015 でした。

BLS横浜では、日本ではまだ公式開催されていない英語DVD教材を使った最新のBLS講習を先行開催しています。

米国ハワイ州のトレーニングセンター直轄活動拠点だからこその英語DVDを使った講習展開でしたが、英語であっても先行開催の意味は大いにあるなと毎回感じています。

現在、日本のITC（International Training Center）で開催しているガイドライン2015講習というのは、G2015と銘打っていても、その中身は古いG2010版のDVDを使った【G2015暫定コース】です。

古い教材を使って、変更点を注釈として説明しつつ進行する【仮】の講習展開です。

中身としてはいちおうは最新のガイドライン2015に準拠しているといって間違いはないのですが、それは蘇生科学に限っての話。

逆に言えば、G2015暫定コースでは蘇生科学に関わる僅かな部分を補正しただけ、とも言えます。

今回のガイドライン2015では劇的にBLSコースが変わりましたが、それは蘇生科学とは別の教育工学に関する部分です。

ガイドライン2015暫定コースと正式コースを比較した場合、その違いは雲泥の差とも言えます。

G2015正式コースにあって、暫定コースにないものを列挙すると、、、

1．院内心停止の救命の連鎖
2．チームダイナミクス
3．チーム蘇生のシミュレーションとデブリーフィング
4．オピオイドによる緊急事態への対応
5．実技試験をゴールとしない現場への転用

そもそもこんな項目をあげること自体ナンセンスなほど、インストラクショナル・デザインに基づいた教材設計が根本から変更されています。

つまり、G2015暫定コースと、G2015正式コースは、まったく別物です。

G2015らしさというのは、正式コースでしか体感することはできないでしょう。


昨日もG2015正式版を開催して思いましたが、G2015コースで最大の山場は受講者全員で取り組んでもらう10分間のCPRにあります。

現実にありうるシナリオで、CPRを10分間実施してもらい、その後、「デブリーフィング」で振り返りをしてもらいました。

昨日の場合は、受講者さんたちの意向も踏まえて、駅で見ず知らずの人たちを巻き込んでのCPRということになりましたが、難しいのはモチベーションも技術もバラバラな人たちをどうやって蘇生チームに引き込んでいくか、という点でした。

うまくいっても、うまくいかなくてもどっちでもいいのです。

やってみて、参加者たちで振り返りをして、実践に活かせる示唆を得ることができれば…。

これまでのBLS講習では、アルゴリズムを覚えて、そのとおりに模範演技ができることがゴールになっていました。

しかし、G2015では現場での転用に重きが置かれるようになり（つまりLife is Whyです）、現場での実践は講習会場では保証できないということがはっきりと銘打たれたのが最大の違いです。

この部分はG2015暫定版ではまったく触れられていません。

結局、カークパトリックのレベル2を限界としていたのがG2010までのAHA-BLS講習であり、それを踏襲せざるを得ないG2015暫定コースは、形だけはG2015ですが、その本質はなにも盛り込まれていないと言わざるを得ません。

講習終了後に行う自分の職場でのシミュレーションと自主的なデブリーフィングという学びの機会を作ること、ここに持っていくのがG2015の正式なBLSコースです。


G2015のBLSプロバイダーコースDVDが発売されるのが2017年1月〜3月というのがAHAの公式な発表です。DVD発売後60日間は古い暫定コースの開催が認められます。

それを考えるとガイドライン2015の恩恵をすべての人がフルに体感できるのは来年の6月以降ということになりそうです。


ということで、2017年6月までの間にAHA-BLSコースを受講する人は、自分が受けるコースが暫定版なのか、正式版なのかは確認した方がいいと思います。

受講控えということは勧めたくありません。

G2015暫定版コースを開催しているところでも、カード有効期限の2年間は復習参加無料というところもあります。そんなところを見つけて、暫定版であっても早めに受講することをお勧めします。

そして、来年の1月〜6月の間に日本語DVDが発売されたら、無料でコース参加するというのがいちばんのオススメのパターン。

BLS横浜ではすでにG2015正式版に移行していますが、英語DVDに日本語での解説を加えながらの進行です。もちろん復習参加制度を設けていますので、あらためて日本語DVD発売後に来ていただくことを積極的に推奨しています。

BLSの新トピック-オピオイドとナロキソン

昨日開催したBLSプロバイダーコース（G2015英語版）で受講者の皆さんの反応が大きかった部分にオピオイド過量によるナロキソン注射の話がありました。

これはガイドライン2015から登場した新しいBLSのトピックのひとつです。

オピオイドとは、一言で言えば麻薬の総称です。フェンタニル、オキシコドン、ハイドロコドンなどの鎮痛目的の医療麻薬、またヘロインのような違法薬物を過量に摂取した場合、意識障害を起こし、呼吸が停まります。

そんな状態で発見されたときは、BLSプロバイダーのプロトコルでは5−6秒（成人）に1回の補助呼吸を行うことになっていましたが、G2015からはそれに加えてオピオイド拮抗薬（簡単にいうと解毒剤）であるナロキソンの注射や経鼻投与を行うことが盛り込まれました。（ハートセイバーCPR AEDコースG2015正式版にもナロキソン投与の話は入ってきますが、いずれもレクチャーのみでエピペンのような実技練習は含まれません）

2014年から、米国ではナロキソン自己注射器が FDA（US Food and Drug Administration：米国食品医薬品局）の承認を受けたことから、二次救命処置ではなく誰でも行える一次救命処置の範囲に入ってきたようです。

リンク先の記事を見てもらえば分かる通り、米国では麻薬中毒による死亡事故が見過ごせない現状。医療用麻薬としても、最近だと、トヨタ自動車の米国人役員がオキシコドンを日本に持ち込んで麻薬取締法違反で逮捕された事件が記憶に新しいところです。

同じG2015でも日本版ガイドラインではナロキソン投与は二次救命処置扱いにしていますので、このへんも日米ガイドラインの違いと言えそうですね。

↑ナロキソン自動注射器EVZIOのデモ動画

オピオイド中毒による致死的緊急事態とナロキソン自動注射器
http://yokohama-bls-aed.seesaa.net/article/438560316.html

G2015正式版BLSプロバイダーコースのインパクト

今日は4回目のG2015英語版DVDを使ったBLS Providerコースでした。

ガラリとコースデザインが変わった新BLSプロバイダーコース。それは受講者さんにもはっきりわかるようで、コース終了後に躍動的な感想をたくさんいただきました。

「今までのBLSコースと違って、リアルで現場医療者の食いつきが違うと思う」
「こうしなさい、ではなく、自分で考えて判断することが明確に示されて、すごく納得できるようになった」
「マニュアル化社会の米国人にとってはすごく大胆な方針転換な気がする」

など。

これまでの「わからなくても体が動けばいい！」という体育会系のノリから、原則を理解して判断して行動することを求める方向へのシフトのインパクトは大きいです。（筆記試験もテキスト持ち込み可になりましたし…。つまり問われているのは暗記ではないということです。）

▲蘇生科学の「なぜ？」がガッツリ盛り込まれた新BLSコースDVD

10分間のチーム蘇生とその後のデブリーフィング。
リアルなシナリオ動画と、あまりにシンプルすぎる実技試験。

受講して満足して終わるのではなく、間違いなく、その先の実臨床に視野を持っていく教材設計どおりに進行できると、この影響力は半端ありません。

Life is whyから始まり、カークパトリックのレベル3（臨床現場での実践）への視座で終わるG2015のBLSプロバイダーコース。

つい先日、ようやくBLSプロバイダーマニュアルG2015日本語版が発売されましたが、日本語DVDの発売が未定なので、日本国内でまだ公式にはG2015講習は開けません。

このビックインパクトが広がるのはもう少し先になりそうですが、期待大です。



BLS横浜では、受講後2年間は同じコースになんどでも無料で参加できる制度を設けています。

今日の受講者さんたちには、日本語版DVDが出たら、必ず復習参加に来てくださいね、と話して終わりました。
そしてカードの有効期限が切れるギリギリ前あたりには必ず来てくださいとも。

この新コースの感動をいち早くお伝えし、そしてまた2年間に渡って技術をキープしていただき、より理解を深めていく。

そんな連鎖の手応えを感じた1日でした。

年明け後のG2015正式版BLSプロバイダーコースの開催は、BLS横浜ホームページ をご覧ください。

オピオイド過量とナロキソン自動注射器

日本版JRCガイドラインでは二次救命処置扱いになり、市民向けに教えられることはありませんが、米国AHAガイドライン準拠の講習では、市民向け救命講習の中でナロキソン注射が指導項目に含まれるようになりました。

オピオイド（簡単にいうと麻薬です）過量摂取による呼吸停止・心停止が見過ごせないほど大きな社会問題となっている米国。医療麻薬にしろヘロインのような違法薬物にしても、過剰に摂取すると、呼吸が止まり、死に至ります。

そんなときは、補助呼吸（人工呼吸）やCPRをしつつ救急隊に引き継ぐのですが、原因がオピオイドにある可能性が濃厚な場合は、現場にいた人が自動注射器でナロキソンを投与すると、呼吸抑制作用が解除されて助かる可能性が高まります。

そのために、米国ではエピペンのようにナロキソンの自動注射器が開発されてFDAの承認を得て市販が開始されました。

そんな米国情勢を理解するのに、参考記事をシェアします。（その後の報道によると、フェンタニルのオーバードーズだったようです。）

たった2％だから、子どもの蘇生法は不要？

「心肺機能停止傷病者の救命率等の状況」総務省消防庁救急企画室より

先日の日本蘇生科学シンポジウムでは、小児の心停止は2％未満で、ごくほんの一部にすぎないため、日本のガイドラインでは、大人の手順に吸収させたと言っていました。この点は前回のガイドラインから見直しはされませんでした。

最後に少し座長からのフォローが入りましたが、たった2％であっても、平均余命を掛けたら見過ごせない数字です。

公衆衛生として考えたら、最大公約数である大人の救命法を優先すべきというのはわかります。しかしCPRを学ぼうとする人は、日本国民の寿命統計を上げたいから学ぶわけではありません。目の前にいる人を救いたいのです。

ましてやそれが自分の子どもだったら……

子どもの特性を考慮した小児BLSは重要です。しかし、それを日本で学べる機会は減りました。

だからこそ、市民教育レベルでも、子どもの蘇生を大人の蘇生と明確に切り分けている米国蘇生ガイドラインの講習プログラムが注目されています。

「G2015時代のBLSインストラクターを目指す」ワークショップin久留米

昨日、九州久留米で開催した「G2015時代のBLSインストラクターを目指す」ワークショップは盛況のうちに終了しました。

昨日のワークショップでも話題になりましたが、G2015ではBLSにもデブリーフィングという概念が入ってきました。

ここで言うデブリーフィングは、インストラクターの指導法というだけではなく、学習者たちにデブリーフィングという自己学習・自己発展法を提示するという、より高次な概念まで含まれています。

この点は、G2010のACLSプロバイダーコースDVDの中でも示されていましたが、実臨床での救命処置の後で、チームで自らデブリーフィングを行うことでチームのパフォーマンスを向上させることが期待できます。

またシステム的な欠陥を明らかにするという効果もあります。

講習会場での研修と、real-life situationsをつなげるための手段としてのデブリーフィング。

教育工学上、有名なカークパトリックのレベル3以上を目指すことが正式に盛り込まれてきたG2015教材。これまでは講習会場でのパフォーマンス（レベル2）で良しとしてきたことからは、大きな飛躍です。

JRC-2015「ファーストエイド」策定の内情

今日、博多で開かれた日本蘇生科学シンポジウム（J-ReSS）に参加してきました。

ガイドライン2015発表後、最初のJ-ReSSだけに、ガイドライン2015の解説というのがメインテーマ。JRC2015の各章の共同座長の方たちが、ガイドライン改訂のポイントを説明してくれました。

中でも注目したのは、最後のファーストエイドについてです。

ファーストエイドという項目は、JRCガイドラインとしては今回初めて登場した章立てです。

すこし事情は複雑なのですが、AHA＆ARCガイドラインとしては以前からファーストエイドがありましたが、今回の2015からCoSTR（国際コンセンサス）に格上げとなり、それにともない、日本版ガイドラインにも入ってきた内容です。

BLS横浜としては、日本語化されるまえにG2005時代からAHAのファーストエイドコースを手がけていますので、すっかりお馴染みの内容ではあるのですが、日本の応急手当の常識からするとかなり過激な内容となっています。

エピペン注射、アスピリン投与、止血帯、薬剤剤配合の止血包帯など、医療資格を持っていない人に求めるにはあまりに高度な内容。

日本版ガイドラインになるときには、CoSTRの内容がどれだけ日本国内事情に合わせてアレンジされているのかと注目していましたが、そのほとんどは、CoSTRやAHAガイドラインと同じで、ホントにこれで大丈夫なの？？？　と、クェスチョンマークが3つ4つ並んでもおかしくないくらいの内容でした。

なにかの間違いじゃないかと思っていたのですが、今日、ファーストエイド担当者の話を聞いて大いに納得。

結論からいうと、日本版のファーストエイドガイドラインとしては、「整備する時間がなかったから、CoSTERの忠実な翻訳に徹した」というのが真相とのこと。

詳しい事情はわかりませんが、CoSTERのファーストエイドの内容をもとに、日本版ファーストエイドガイドラインを策定するための時間が4ヶ月しかなかったそうです。

まったく新しい内容でもあり、作成者もファーストエイド教育への造詣があったわけではないようで、今回は「CoSTRをできるだけ忠実に翻訳することを目標とした」（発表スライドより）という点が明かされました。

内容を練ることが出来なかったため、明らかに不適切な部分は削除し、日本の事情に合わない部分は注釈を加えることで、どうにか発表日に間に合わせた、というのが今回のJRCガイドライン2015のファーストエイドです。

そう言われれば、なんとか納得できるかもしれません。

前回のJRCガイドライン2010のドラフト版もそんな感じだったなと思い出す方も多いかもしれません。

BLSやALSとは違って、今回からスタートしたJRCファーストエイドガイドライン。次回、5年後には日本らしさも入った本当のファーストエイド元年になることを願います。

満足と自信につなげるBLS指導のポイント

G2015における「質の高いCPR」とは、下記のとおりです。

・強く押す（成人：少なくとも5cm、小児・乳児：少なくとも胸郭の1/3）
・速く押す（100〜120回/分）
・リコイル（もたれない）
・圧迫中断は最小限に（10秒以内）
・胸の上がりが見える人工呼吸を行う（1回1秒）
・過換気を避ける

これを技術として身につけさせるのがBLS講習の目標です。そして、コース中のどの場面で、どのポイントを指導するか、という教材設計がしっかりなされているのがAHA BLSコースです。

日頃インストラクターコースでお話している内容をすこしご紹介します。



AHA-BLSヘルスケアプロバイダーコース（G2010ならびにG2015暫定版）では、練習場面は下記のように進んでいきます。

1．胸骨圧迫（30回の圧迫を5サイクル）
2．気道確保＋人工呼吸（ポケットマスクを使った換気2回を5セット）
3．胸骨圧迫＋人工呼吸（30：2を5セット）
4．評価（反応確認・呼吸確認・脈拍確認を映像に合わせて練習）

それぞれの練習の前には、上記の質の高いCPRのポイントがすべてテロップで映しだされます。

しかし、まず最初の胸骨圧迫の練習で強調すべきは、3点だけです。

「強く、速く、しっかり戻す」

これだけに的を絞って指導を行います。

余計なことは言わないで、ポイントにフォーカスさせます、



次いで、人工呼吸の練習。ゴールとしてのポイントは3つありますが、順番が重要です。

1．胸が挙がる
2．入れ過ぎない（過換気を避ける）
3．1回1秒で、速すぎず遅すぎず

最初から過換気を避けることを強調してしまうと、手技に問題があって胸が上がらないのか、吹き込みの量が足りないのか、わからなくなってしまいます。

だから最初は、まずは胸が目で見て挙がることに重きをおいた指導を行います。明らかに吹き込み過ぎであっても、まずは胸が上がったことを認めて、褒めるべきです。そうして安定してできるようになってから、次のステップとして、過換気を避けることや1回1秒ということを追加指導していくとうまくいきます。



胸骨圧迫と人工呼吸を組み合わせた30：2の練習の時に強調すべきポイントはなんだと思いますか？

もちろん、強く、速く、を引き続き強調してもいいのですが、それはすでに前の練習で習得済みです。この胸骨圧迫と人工呼吸の組み合わせで初めて出てくるのが、「圧迫の中断を最小限に」という項目。

ここに着目させてから練習を行うべきです。

AHAコースの場合は、ビデオに合わせて練習しますので、ビデオのデモンストレーターが人工呼吸が終わって胸骨圧迫に戻ったら、あなたも途中でも圧迫に戻ってください、という点を伝えます。最初はうまく行かなくても5サイクルもやっていれば、自然と10秒以内で2回の人工呼吸ができるようになります。

もちろん、複合練習になっていますから、流れの中できちんと人工呼吸ができるのか、とか、質の高い胸骨圧迫ができているか、というところもポイントですが、そこに拘泥してしまうと、肝心の中断時間を10秒以内に留める練習ができなくなってしまいます。



このように、AHAの講習は、簡単な手技から段階的に習得していって、その組み合わせで自然とできるようになる、ということを狙って作られています。ですから、各ステップの学習目標を理解して、きちんとゴールに到達させてから先に進むことが肝要です。

AHAのBLSインストラクターは、その教材の意図を理解して、仕様のとおりに使うことによって最大のパフォーマンスが発揮できるようになっているのです。


成人学習の動機付けでARCSモデルというのがあります。受講者の注意を引き、関連性や学ぶことの妥当性を提示して、それから満足と自信を得られるように支援するというのがポイントです。

いきなりCPRの全体の流れをやらせても、あちこちで引っかかってうまくいくわけはありません。そこを一歩ずつ階段を登るように段階的に指導して、自信を持たせて、最後には、「できた！」という達成感に到達させるような指導方法。

それを私たちはAHA教材、特にコースDVDから学ぶことができます。

「G2015時代のBLSインストを目指す」

本日、横浜で開催した「G2015時代のBLSインストラクターを目指す」ワークショップには、4つのITCから15名の方がご参加いただき、終了しました。

ガイドライン改訂だけを見ると、AHA-BLSには大きな変更がないように見えます。しかし、プロバイダーコース教材を見ると、驚くほどの激変を遂げています。

キーワードはLife is Why。

Life is whyの謎を解け、という謎解き風（？）な展開での3時間でした。

結論から言ってしまうと、AHAガイドライン2015のEducationの章にも書かれているように、今回のガイドラインでは、インストラクショナル・デザインが全面に打ち出されており、カークパトリックのレベル3以上を目指す方向に転換されたということが大きいです。

learn and liveでは世の中、変わらなかった。

それはカークパトリックのレベル2の世界に限局した教育展開だったから。

ゆえに、シンプルさと教えやすさを犠牲にしてでも、リアルな世界とのつながりを作る必要があったわけです。それがLife is whyです。

技術習得のドメインでいうなら、認知スキルと運動スキルはAHAコースの十八番。

足りなかったのは態度スキルへのアプローチ。

それがリアルの追求と相まって、Life is whyに集約されたものと考えられます。

結論を書くと、こんなシンプルな話なのですが、それをG2015のBLSコース教材の映像を通して、またガイドライン変遷をたどりながら、考えていきました。

これだけ読んでも、いまいちピンとこないかもしれませんが、興味を持ってくださった方がいましたら、次回、5月29日（日）久留米での「G2015時代のBLSインストラクターを目指す」ワークショップへの参加をご検討いただけますと幸いです。

心停止認識の評価：意識ではなく反応確認

昨日、Twitter の上ですこし書いた点ですが、こちらにもシェアしておきます。

BLS手順において、「大丈夫ですか？」と尋ねながら確認するのはなにか？

それは「反応」の有無です。「意識」ではありません。

英語でいうなら、Responsiveであって、consciousnessではありません。

英語では、昔から、この単語が明確に使い分けられていますが、日本語になったときには、Responsive（反応）が意識と訳されてしまったり、成書では、反応と書かれているのに、指導員レベルで意識と言い換えられてしまうケースが散見します。


医療者レベルの理解でいけば、それほど大きな問題はないのかもしれませんが、市民向けのBLS指導ではこの違いをしっかり区別をした方がいいと思います。

医療の素養がない一般の人に、意識がないとはどういう状況か、と尋ねてみたら、どんな返事が返ってくるかを考えてみるとわかりやすいかもしれません。

例えば、「大丈夫ですか？」と呼びかけた時に、「うーん、、、」とかすかなうめき声をあげただけで、目を開かず、動かなかった、という場合、どうでしょうか？　意識なし、と判断する人が多いのではないでしょうか？
しかし、この状況はBLS手順で言った場合、「反応あり」であって、CPRは適応ではありません。

これが、反応でとらえた場合と、意識でとらえた場合の違いです。

医療者的に言ったら、JCS300以外はCPR適応外と判断できるかもしれませんが、そういうレベルの話ではなく、救命講習で教わった一般の方たちがどのように理解して、何をどうみて判断して、どう行動するか？　という実質的な中身で考えるべきです。

ということで、絶対的な間違いとはいいませんが、CPR手順の中で「意識の確認」という言葉を使うのは不適切と考えます。

そこで、どのように指導すればよいのかという話になると、私たち指導員が「反応確認」という言葉を正しく使うことと、最初に、「反応」という言葉の概念を定義することが重要です。

先日、4月26日にリリースされた最新版の Heartsaver CPR AED Student Workbook の中では、その冒頭の3ページで下記のように定義されています。

You should know that during an emergency, it's possible that someone might become unresponsive. Here is how to decide if someone is responsive or unresponsive.

Responsive : Someone who is responsive will move, speak, blink, or otherwise react to you when you tap him and ask if he's OK.

Unresponsive : Someone who does not move, speak, blink, or otherwise react is unresponsive.

傷病者を軽く叩きつつ、大丈夫ですか？　と声をかけたことに対する「反応」に着目します。その刺激に呼応して、動きや、発語、瞬きなどの目元の動き、その他の反応が見られた場合、「反応あり」つまり、心停止の兆候ではない、と考えます。

これを簡略化して「動きの有無」としてしまうと、正しくはありません。あくまでもこちらからの刺激に対する反応として動きがあるかどうか、です。

反応とは関係のない痙攣や死戦期呼吸のような「目的のない動き」を除外するためです。

疑わしければ胸を押せ、という原則からすれば、先ほど上げたようなケースで胸を押すということは間違いではありませんが、指導指針の中で、きちんと意識と反応を区別して、弁別の閾値が設定されているわけですから、少なくとも指導員レベルでは、この点はきちんと認識したいところですね。

些細な変更？ G2015のBLSプロバイダーコース

日本国内事情を見ると、この4月からG2015暫定版のBLSヘルスケアプロバイダーコースに切り替わった、もしくは移行開始というところが多いようです。

G2015暫定（Interim）コースというのは、日本語化されているG2010（1つ前のガイドライン準拠）のDVDとテキストを使いつつ、最新のG2015の内容を変更点としてお伝えしていく開催方式のことを言います。

これもAHA公式の措置で、暫定コース用の新しいスキルチェックシート、筆記試験問題、補助資料がAHAから公式に日本語でリリースされています。

日本では、ようやく講習としてG2015が始まったところですが、米国では2016年2月16日に暫定版ではない正式なG2015 BLS Providerコースの教材が発売され、それから約2ヶ月半。

AHA BLSコースといえば、G2015が正式版があたりまえになっています。（少なくとも私たちが所属しているハワイ州のAmerican Medical Response TCでは）

日本国内で、G2015正式版BLSプロバイダーコースが開催されるのは、早くて夏過ぎだろうと思われます。

日本語教材が発売になるのは6月〜7月とアナウンスされていますが、受講者マニュアルもインストラクターマニュアルも同時に出ますので、日本のインストラクターが新教材を入手して、新しい指導方法を習得して公募講習に反映されるのは、おそらく夏はすぎるだろうという憶測です。

意識が高いインストラクターたちは、英語版を発売と同時に入手して、内容はすでにチェック済みかと思いますが、今回、あまりに変更のインパクトが大きく、これを正しく理解して、講習に反映させるのはなかなか大変だと感じているはずです。

ガイドラインのBLSに関する変更点は、

1．評価手順の見直し
2．胸骨圧迫のテンポの変更
3．挿管時のCPRの換気ペースの変更

くらいで、特段新しいことはなく、インストラクターのアップデートも簡単に見えます。

しかし、BLSの蘇生科学ではなく、教育面での大幅な見直しがなされ、講習の在り方の根源から変更になっているというのが、英語版新教材を見てわかったことです。

ガイドラインのBLSの章を見るだけでは気づかない、大胆なコース設計の変更がされたのが、今回の改訂の目玉だと思います。

これは、おそらく蘇生ガイドライン2015の変更点というよりは、AHAのG2015教材の変更と言ったほうがいいかと思います。国際コンセンサスCoSTRでも、教育・普及・実行に関する検討がなされて、各国ガイドラインにも反映されてはいますが、エビデンスという意味では、まだ不十分で国際コンセンサスにはなりきれないことが多くあります。

蘇生教育という点で、たくさんの知見を持っているのは、蘇生教育を世界展開しているAHA。

それらの知見をも加味して、先進的な視点で作られたのが、G2015のAHA教材なのではないでしょうか？


これらの教育面での違いがいちばんわかりやすいのはコースDVDでしょう。

ここから直感的に、コースが根本的に変わった、という点が見て取れます。

その上で、インストラクターマニュアルを丹念に見ていくことで、変更の詳細や、その理由などが見えてきます。

・実技試験では、傷病者の評価手順（反応・呼吸・脈の確認、通報のタイミング等）は問われない
・実技試験で使用する感染防護具は受講者のバックグラウンドに合わせて選択可（BVMでも！）
・筆記試験はテキスト持ち込み可

ゴール・オリエンテッド(Goal oriented)なAHAコースで、講習のゴールがここまで変わった以上、大きな幹が変わったと考えて過言ではありません。

今回、この変更があまりに大きいため、新コースの開催準備にはかなり時間がかかるのではないかと思われます。

結論から言うと、今回の改訂で、AHA-BLSコースは非常に魅力的になりました。

またその意図通りに展開できれば、BLSの実施率の大幅な上昇が望めるのではないかと思います。

だからこそ、インストラクターとしては一日も早いG2015正式コースへの移行を目指したいところです。

移行時期についてはトレーニングセンターなど、所属の判断決定に依存しますが、個人としてのスキルアップが早いに越したことはありません。


そんな意図から、

「G2015時代のBLSインストラクターを目指す」ワークショップ

を企画しました。

新しい英語版DVDを一緒に見ながら、インストラクターマニュアルの記載を紐解き、インストラクターとしてのG2015への完全移行を目指します。

5月8日（日）　横浜開催・・・詳細はこちら

5月29日（日）　久留米開催・・・詳細はこちら

どちらも参加者募集中です。

全国のインストラクターの皆さん、誰よりも速く、G2015コース移行準備を始めませんか？

AHA-BLSインストラクターであれば、所属は関係なくどなたでもご参加いただけます。日頃なかなかない、他の活動拠点のインストラクターとの交流、情報交換の場となればと思います。

BLSコースにおける真正性の課題

ガイドライン2015版のBLSプロバイダーコースDVDを見て思うことですが、現場での判断力を養うためには、講習の中でも真正性を追求していくことが重要と思います。

例えば、BLSマネキンや模擬患者相手に練習をしているときに、「大丈夫ですか？」と受講者が反応確認をした際に、インストラクターは「意識はありません」と言ってしまう場合があります。
この場面で教育すべきは、反応があるかないかを弁別して、それぞれのときにどう行動するかを決定する能力を養うことです。

「意識がありません」とインストラクターが言ってしまうと、受講者から、自分で反応の有無を判断するのだという思考回路を閉じてしまうことになります。

BLSマネキンは、単純な人形ですから、反応がないに決まっています。だから、単純なマネキン相手に反応確認を練習させるのは、基本的に無理です。1千万円近くするような、反応を示すというパターンを再現できる高規格のマネキンを使う必要が出てきます。

こう考えると、BLS講習のハードルは上がりますが、そこまでしなくてもイマジネーションに働きかけるような講習展開である程度はカバーできるかもしれません。それが今回のG2015版BLSプロバイダーコースDVDに出てくる数々のリアルなシチュエーションのデモ映像なのでしょう。

さらに言えば、そういった映像に頼らなくても、受講者が自身の経験の中から想起できるようなストーリーを語り、イメージをもってもらってから練習を行うというやり方もあります。

または、もっとシンプルにはインストラクターが模擬患者として演技をすればいいのです。顔色や心拍のコントロールはできませんが、反応の有無や呼吸の有無に関して言えば、パーシャルタスクにはなってしまいますが、マネキンよりはマシなトレーニングができるのではないでしょうか？

BLSマネキンには限界がありますが、それをどう認識して、別の方法でカバーしていくか？

それがG2015時代のインストラクターに求められる工夫ではないかと思います。

AHAガイドライン2015講習 受講者用補助資料

AHAガイドライン2015準拠の成人・小児（乳児含む）のアルゴリズム図を含む「オリジナル講習補助資料」を作成しました。高画質で印刷できるPDF形式でダウンロードできます。

G2015のアルゴリズムは、公式日本語化されたものが、AHAガイドライン2015ハイライトの中身として米国AHAウェブサイトで公開されていますが、文化背景を考慮しない直訳ということもあり、講習の中で参照してもらうには使い勝手が良くありません。

そこで、英文のガイドライン原本を参考に、BLS横浜で独自でアルゴリズムを整理して、講習会資料として作成した資料です。

これは、AHA公式版ではない点にご注意ください。

またBLS横浜での講習展開のために作成したものですので、院外心停止のアルゴリズムの概念は掲載していないなど、汎用性のあるものではありません。

下記のコースに対応しています。

・BLSヘルスケアプロバイダーコース
・PEARSプロバイダーコース
・PALSプロバイダーコース
・ACLSプロバイダーコース

3枚構成で、BLSヘルスケアプロバイダーコースでは3枚すべて、PEARS/PALSコースでは2枚目と3枚目を使用します。

ACLSプロバイダーコースやACLS-EPコースの補助資料として使う場合は1枚目だけで十分なはずです。

受講者の皆さんの事前学習にお役立てください。

ダウンロード
（PDF：約800KB）

2016年3月10日：一部改定