横浜駅から徒歩5分の場所で、AHA-BLS-HCP、PEARS、ファーストエイド講習を開催しています。

開催日程詳細・お申し込みは ホームページ をご覧ください。

2015年12月02日

Sim-PEARS、シミュレーション・トレーニングの魅力

BLS横浜で開催するAHA-PEARSプロバイダーコースでは、シミュレーション・トレーニングを取り入れています。(正確にいうと「省略」していません)

BLS横浜の工夫としては、PEARS-DVDの動画で示されるモニター画面だけではなく、リモコン操作できるiPadのモニター心電図アプリを併用して、リアルタイムにバイタルサインを変化させて、シミュレーションの効果を強化しています。

iPhoneの心電図モニターアプリ sim-mon
iPhoneの心電図シミュレーターアプリ sim-mon



PEARSの根幹は、評価-判定-介入-再評価 のサイクルにあります。

PEARS(ペアーズ)の評価-判定-介入のサイクル


問題のタイプと重症度を判定して、安定化のための介入をしたらおしまいではなく、その処置の結果を見て、評価をしていくことが重要です。(ビジネスでいうPDCAサイクルと同じです)

例えば、酸素投与方法として、単純マスク4リットルとした場合、それが妥当なのか、より高流量が必要ではないかは、酸素飽和度の上昇や呼吸状態の変化を見なければ判断できません。

そこで用いるのが、心電図波形や数値を自由に変更することができるモニター心電図のシミュレーターです。

酸素投与後の酸素飽和度の変化はどうなのか、言葉だけのシミュレーションだと抜けてしまうことが多いですが、モニターを使うとよりリアリティを出すことができます。

他にも、例えば、本来はバッグバルブマスク換気が必要な場面で、低流量酸素投与しか行っていない場合は、いつまでもサチュレーションを上げないことで、インストラクターの誘導ではなく、主体的に問題認識を捉えて考えてもらうこともできます。

ショックのケース・シミュレーションでも、輸液のボーラス投与が奏功すれば、呼吸数や心拍数などを斬減させることで、再評価の意義を実感してもらうこともできます。

本来は1千万円近くする高規格シミュレーション・マネキンを使わなければ再現できなかった学習体験が、iPadと数千円(2015年12月現在で2,500円)のアプリで再現できるのは魅力です。


PEARSに限ったことではありませんが、医療現場のトレーニング、特に非心停止対応訓練では、iPadの活用はおすすめです。

BLSやACLSと違って、条件反射を鍛えるのではなく、考え方を鍛えるのがファーストエイド系の非心停止対応訓練。考える材料をどう示すか、そして考える時間を確保することが重要です。



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2015年12月01日

Sim-PEARSプロバイダーコース、シナリオの進め方

PEARSインストラクターマニュアルには、ケースごとの詳細なシナリオシートが載っています。

AHA-PEARS(ペアーズ)プロバイダーコースのシナリオシート


顔色や呼吸様式、呼吸音、毛細血管再充満時間、バイタルサインなどは、DVDの中で動画で示されますが、血糖値や瞳孔径などの情報は、このシナリオに基づいてインストラクターが提示していきます。

シナリオにはケースの導入として、「あなたは4ヶ月の乳児の評価をしています。母親によると3日前から嘔吐を繰り返しており…」というような状況が示されるのですが、BLS横浜では、あえてこの状況提示を行わずにケースを始めることがあります。

なぜかというと、シナリオによっては、「あ、これは敗血症性ショックだな!」などと原因がミエミエなものも少なくないからです。

現実の臨床ではある程度情報があった上で、患者さんに接するのがふつうですから、私たちは常に「情報」による先入観、バイアスを持って診療にあたっています。

場合によっては、先入観ゆえに別の問題を見落とすという可能性も否定できません。



PEARSは臨床所見からフィジカルアセスメントをする力を鍛えるプログラムです。体系的アプローチという見落としを防ぐための標準的な評価方法を身につけるのが目的です。

そのため、臨床からすると不自然ではありますが、あえて、情報は一切提示せず、0の状態から患者を見て、臨床症状だけで体系的に判断していく練習をしてもらっています。



シミュレーション・トレーニングの中では、あとから家族や目撃者が駆けつけて、ようやく話が聞ける、という形で、傷病者の背景や既往などを提示しています。

ここで臨床所見からの判定と、患者背景が一致すればより方向性に確信を持てますし、場合によってはより精度を上げることができるかもしれません。


シナリオトレーニングの中では、受講者の方は「家族を呼んで!」とか「ドクター報告を!」とすぐに助けを求めますが、あえて情報は出さない。

すこし意地悪かもしれませんが、こうして、目の前の患者さんの状態だけである程度判断するという思考を身につけると、どんな場合でも強いのではないでしょうか?


バイスタンダーとしてのファーストエイドの現場は、まさにこれです。

なにが起きたのか、傷病者の状態、既往もまったくわからない。

こんなときにひるまず対峙できるのが、PEARSプロバイダーの強みだと思います。





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2015年11月12日

上気道閉塞の吸気喘鳴、下気道閉塞の呼気時喘鳴のメカニズム

PEARSプロバイダーコース受講予定の方から質問のメールをいただきました。


気道閉塞の徴候について

上気道閉塞の徴候として、吸気性喘鳴があるのですが、なぜ上気道閉塞の際に吸気性喘鳴が出現するのでしょうか。

また下気道閉塞の徴候として、呼気性喘鳴がありますが、その際も呼気性喘鳴が出現
する機序が考えられないです。

上気道閉塞の原因としてクループやアナフィラキシー、異物吸引、感染がありますが、上気道閉塞であっても気道が閉塞しているので呼気の際にも喘鳴が見られてもおかしくないのではと考えています。

下気道閉塞の際にも、呼気だけでなく吸気にも喘鳴が聞くことができないのかと考えました。またテキストには、「下気道閉塞の際に吸気性喘鳴を聞くことができるのはまれ」と書いてあり、なぜかわかりませんでした。

適切な評価をするうえで、暗記では通じないと思ったので今回気道閉塞の喘鳴について質問させていただきました。



理解するための質問、大歓迎です。

この質問に対する答えですが、まず、上気道閉塞に見られやすい吸気時喘鳴は「舌根沈下」をイメージしてもらうといいと思います。

簡単にいうと、いびきです。

いびきって、息を吸うときに聞こえますよね?(今度、隣に寝ている人を観察してみてください)

舌が落ち込んで、気道を覆うようにかぶさっているのをイメージしてください。

吸うときに舌が吸い込まれて張り付いて、気道が塞がれる。そのとき、わずかな隙間から空気が流れこむときに聞こえる音がいびきです。(狭い隙間を通るときに音がなるのは笛と同じ仕組です。)

このことからわかるように、息を吸うときには上気道(胸郭より上の喉)に陰圧がかかります。

クループやアナフィラキシーで上気道全体が腫れて狭窄している場合も、吸気時には上気道に陰圧がかかりますから、気管の奥の方から吸い込まれるように圧力がかかり、気道がより細くなるような力が働き、狭窄して喘鳴(連続性の音)が聞こえるというわけです。

吐くときは、下気道から空気が押し出されてくる状態になりますから、上気道は陰圧になりません。ですからさらなる狭窄が起きることもなく、喘鳴は聞こえにくいといえます。



下気道閉塞の場合は、胸郭が縮んで胸腔内圧を上げて空気を押し出しますので、胸郭内にある下気道(つまり気管支)はギュッと圧縮された形になります。もともと攣縮や分泌物で狭窄していたところが、胸腔内圧が上がることでより細くなり、笛のように喘鳴が聴こえるというしくみです。

呼気時に陰圧となるのは胸郭内にある気道、つまり下気道のみです。上気道は胸郭外にありますから胸郭の収縮に伴う陰圧の影響は受けずに細くなりません。ゆえに呼気時の狭窄音は聞こえにくいといえます。


実際のところ、狭窄が顕著であれば、吸気でも呼気でも喘鳴が聞こえることがありますが、どちらの方がより強く聞こえるかという観点で考えてもらえたらと思います。

下気道閉塞を疑うのであれば、呼気時喘鳴の他に、呼気延長も見られたりします。喘息症状を思い出してみてください。がんばって息を吐き出す感じです。なぜ、息が吐きづらくて呼気相が延長するのか?

先ほどの呼気時喘鳴のしくみを考えてみればわかりますよね? 呼吸運動で胸郭が縮まるために、胸腔内圧が上がって下気道が狭くなるために、履く時に努力が必要になるせいで、呼気相が延長するというしくみ。


丸暗記するのではなく、このように理解すると忘れないと思います。




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2015年11月11日

蘇生ガイドライン2015の成り立ち なぜ各国で違う?

先月、心肺蘇生法のガイドラインが改定されて話題となりました。
この機会に蘇生ガイドライン2015の成り立ちをおさらいしておきましょう。

国際コンセンサスCoSTR2015と各国蘇生ガイドライン2015の関係について


国際蘇生連絡協議会 ILCOR (イルコアと読みます)という組織があります。

これは世界の蘇生科学の研究団体が集まって構成され、5年毎に心肺蘇生法の国際合意を作成しています。

ざっくりというと、命題を決めて、蘇生科学の学術論文を集めて、検討し、その時点で考えられうる最適な蘇生法とその根拠性、限界(ギャップ)を提案するというのがILCOR会議の役割です。

そこで勧告される合意事項(国際コンセンサス)をCoSTR(コスター)といいます。

今回の場合は2015年10月15日にILCORからCoSTRが発表となり、それに合わせてILCOR構成員にも情報解禁されました。結果、CoSTR作成と合わせてガイドライン策定を行っていたアメリカ心臓協会(AHA)とヨーロッパ蘇生協議会(ERC)がそれぞれ独自の蘇生ガイドライン2015を発表しました。

日本は1日遅れて10月16日に日本蘇生協議会(JRC)から日本版蘇生ガイドライン2015オンライン版が発表されています。

CoSTR作成の根拠となるのは世界からの学術論文です。ですから、学術論文で取り上げられないことは、CoSTRでは取り上げられない、もしくは、限界として示されます。

例えば、反応確認を行うときに、両手で方を叩くのか、片手で叩くのか、などといった末端的なことなどは、CoSTRでは取り上げられません。

CoSTRで勧告されることは、基本的に医学的に根拠があることや研究されていることだけです。

しかし、それだけでは歯抜け状態すぎて、実際の指針にはなりえず、蘇生法指導は行えません。

そこで、国際コンセンサスでは抜けている部分を各国事情で補足して、指針としたのが各国ガイドラインです。

国際コンセンサスが骨格で、そこに文化や風土や社会事情を含めて盛りつけしたのがガイドラインと考えるといいかもしれません。

ですから、ガイドラインは国や地域の事情に合わせて違いますし、複数存在します。

それが有名どころではヨーロッパのERCガイドライン、米国のAHAガイドライン、日本のJRCガイドラインというわけです。

いずれも骨格はCoSTR2015に準拠していますから、大きくは同じですが、その解釈や優先順位の考え方などで、かなり違って見える部分もあるのは事実です。


というわけで、ガイドライン2015は絶対無二の唯一のものではないということを是非知っておいてください。

その昔、国際ガイドラインという言い方をしていた時代があったので、そう覚えている人もいるかもしれませんが、国際コンセンサスはあっても、国際ガイドラインは存在しないというのが、いまの蘇生科学の世界です。


ここは日本ですから、日本のJRCガイドライン2015だけ知っていればいいはずなのですが、なぜか、日本ではJRCガイドラインとAHAガイドラインが共存する形となっています。

このあたりのことはまた今度書きたいと思います。




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2015年10月24日

劇的に変わる日本の応急手当 国際水準のファーストエイドがついに!

明日はひさしぶりにハートセイバー・ファーストエイドコースを開催します。

ガイドライン2015が発表になって、日本で大きく変わった点といったら、やっぱりファーストエイドでしょう。

今回はじめて日本版ガイドラインにもファーストエイドの章が新設されました。これでようやく日本でも国際水準のファーストエイド文化がスタートすることになります。

この点、米国ガイドラインでは、少なくとも2005ガイドラインの時点で、ファーストエイドの基準を示していました。2010年では、ファーストエイド国際会議(ILCORとは別組織)を経て、ファーストエイド国際コンセンサスを策定、それを元にファーストエイドガイドラインを打ち出していました。

G2005時代には、日本でも「救急蘇生法の指針2005」の中では、ファーストエイドの項目があり、そこには米国版ファーストエイドガイドラインがほぼそのまま踏襲されて載っていたのですが、なぜか2010ガイドライン準拠の「救急蘇生法の指針2010」では、ほとんどアップデートされることなく、国際ファーストエイドガイドラインは無視した形になっていました。

というのは、ファーストエイド項目は、ILCOR(国際蘇生連絡協議会)の俎上には採択されず、国際応急処置学術審議会(International FirstAid Science Advisory Bord)という別の学術会議での扱いとなっていたからです。

一方、米国では、BLS/ACLS/PALS/NRPに関してはILCOR会議を経たものを、そしてファーストエイドに関しては国際応急処置学術審議会のコンセンサスをもって、AHAガイドライン2010を作成、その中には第12章としてファーストエイドが含まれていました。

今回、ファーストエイドの必要性が国際的に再認識されて、ILCOR審議にファーストエイドが乗りました。しかしそこで取り上げられるトピックは基本的に前身である国際応急処置学術審議会(International FirstAid Science Advisory Bord)の内容を踏襲していますので、以前からファーストエイド・ガイドラインを採用していた米国では、比較的マイナーチェンジだったと言えるでしょう。

G2005はともかく、G2010をスッポ抜かして、今回初めて公式初採択とした日本では、ファーストエイドの認識がガラリと大きく変わったといえます。

ということでファーストエイド・ガイドライン改定に関する温度差は日米では相当違うものであろうと想像できます。


さて、日本のファーストエイドはG2005で止まったままでした。しかし、アメリカ心臓協会のガイドラインは日本語訳されていますし、国際ファーストエイド・コンセンサスに基づいた、ハートセイバー・ファーストエイドコースも完全翻訳されて日本で細々とながら展開されていましたから、米国基準で学んでいたファーストエイド・プロバイダーにとって、それほど目新しい話はないかもしれません。



もし、今回はじめて国際的なファーストエイド・ガイドラインの概念に触れて、これまで日本で考えられていた応急手当の範囲を大きく越えた応急処置の考え方を知った方にとっては、G2010版のハートセイバー・ファーストエイドマニュアルから学んでみることをお勧めします。(最新の日本語情報はまだまだ限定的ですので)

多少、変更されたところもありますが、

・気管支拡張剤の使用
・アドレナリン自己注射器の使用
・胸部症状へのアスピリン投与
・止血帯(特に軍用ターニケット)の使用
・低血糖症状への糖分補給

など、既存の日本の応急手当の概念からは驚くようなトピックスを含んだ内容について俯瞰することができると思います。

G2015版のAHAファーストエイドコースができるのは、予定では2016年1月頃(英語版)です。

日本もガイドラインに従ってファーストエイド教育を始めるのかもしれませんが、これまでの内容とはガラリと変わるために、カリキュラム策定には相当時間がかかることが予想されます。またなにより指導員育成がネックとなるのではないかと考えられます。

いままでは、ハートセイバー・ファーストエイドコースは、あくまで米国基準だったため、日本国内での適応が難しい部分がありましたが、今後は、この差はぐっと小さくなります。

今後は、

ファーストエイドを学ぶならハートセイバー・ファーストエイドコースで!

と、強く言える時代になるのではないでしょうか。



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2015年10月18日

AHAガイドライン2015、BLS-HCP成人心停止アルゴリズム解説

AHAガイドライン2015のBLS-HCPアルゴリズム


AHAガイドライン2015の成人BLSアルゴリズムについて解説します。

アルゴリズム図をみていただくとわかるとおり、表面上目立った大きな変更はありません。 (この図はcirculation誌の図表を元にBLS横浜が独自に作成したものです。AHAのG2015ハイライトの暫定日本語訳のものとは表現が異なっています。ご注意ください)

AHAは今回のガイドライン改訂を、新ガイドラインを発表したというよりは、updateという表現をしています。前回のG2010で概ねガイドラインは完成したものとして考え、そこに修正や追加を加えたような感じで捉えたらいいでしょうか。抜本的な見直しではない、ということです。

さて、それでは成人の心停止BLSアルゴリズムを順番に見ていきましょう。


1.安全確認


まずは周囲の安全確認という基本事項があえて明記されるようになりました。これまでヘルスケアプロバイダー向け勧告では不思議と周囲の安全確認ということがアルゴリズムにもコースにもほとんど含まれていませんでした。

一方、ハートセイバーCPR AEDコースでは実技試験のチェック項目にも入っているくらいの大事なポイントだったのですが、あまりに当たり前すぎて省略されていたのかもしれません。今回は、救命の連鎖が病院外と病院内という分け方をされたこととも関係しているものと思われますが、とにかく「周囲の安全ヨシ!」が医療者向けプログラムでも再確認されました。

2.反応確認


2番目のボックスは「大丈夫ですか?」という反応確認です。G2010版では反応確認と併せて呼吸確認をほぼ同時に行うということになっていましたが、今回、扱いが変わりました。

傷病者に反応がないことを確認したら、その時点で「誰か来てください!」と叫ぶことになりました。G2005に戻った感じですね。人が来れば、その人に119番とAEDを頼めばいいですが、誰も来なければ携帯電話等で通報をし、誰かにAED手配を頼むか、自分で取りに行くことになっています。

ガイドライン本文を読むと市民救助者は上記の通りですが、ヘルスケアプロバイダーに関しては少し違うようで、

Healthcare providers should call for nearby help upon finding the victim unresponsive, but it would be practical for a healthcare provider to continue to assess for breathing and pulse simultaneously before fully activating the emergency response system.

と書かれています。「誰か来てください!」と叫ぶまでは市民と同じでいいとして、その後、通報を完了するまでに呼吸と脈拍を評価することが実践的であろう、という扱いになっています。

つまり、結局のところヘルスケアプロバイダーが「誰か!」と叫ぶ以上の通報努力をどのタイミングでするのかが明確ではありません。新しいBLSヘルスケアプロバイダーコースのうえで、どう規定されるのか、またスキルチェックシートでなにが求められるのかが気になるところです。

いずれにしても通報に関しては、これまでは、固定電話が前提で考えられていましたので、その場を離れて電話機まで走ることが想定されていましたが、今回から、携帯電話や無線機、SNSなど、現場にいる状態で、その場から携帯端末で通報を行うスタイルが明確に打ち出されています。

さらにいうと、スマートフォンなどで標準的に使えるスピーカー通話(ハンズフリー通話)のことも念頭に置かれています。つまり、反応がないと判断した時点で、周囲に誰もいなければ、スピーカー通話で119をプッシュし、呼吸確認と脈拍確認を行いつつ、指令員に通報、さらには消防指令と話をしながらもCPRを続けるということが想定されています。

3.呼吸と脈拍を同時に確認する


3つ目のボックスは呼吸と脈拍の評価です。前回のG2010では、反応と呼吸をほぼ同時に見ろと言っていましたが、今回は、1:反応確認、2:呼吸と脈(同時)となり、少し整理された感じです。

前回ガイドラインの反応と呼吸を同時に見ることは現実的に不可能でした。AHAも「ほぼ同時に」という表現を使っており、それでいて、呼吸確認に要する時間を明確に規定していなかったため、やり方には諸説あり、不明確なまま5年が過ぎました。

その点、今回の「呼吸と脈拍」の同時確認はすっきりしています。JRCガイドラインと違って、AHAでは、呼吸確認に頭部後屈あご先挙上法での気道確保を求めていませんから、呼吸確認は胸から腹にかけての動きを「見る」だけでOK。その間に自分の指を傷病者の頸動脈に当てておけば、10秒以内で呼吸と脈拍を同時に無理なく見ることができます。


もし、ボックス2の時点で、携帯端末を持っていないなどの理由で、通報を後回しにした場合でも、CPR開始の手前の時点では、その場を離れて公衆電話に走るなど、救急対応システムの発動(ならびにAED手配)を行う必要があります。

4.CPR開始


3つ目のボックスまでで、「反応なし、呼吸なしor死戦期呼吸、脈なし」であれば、胸骨圧迫から30:2でCPRを開始するというのはこれまでと変わりません。

ただし、質の高いCPRの指標が若干変更されました。

アルゴリズム図には記載されていませんが、変更は下記のとおりです。

 胸骨圧迫
  ・強く・・・少なくとも5cm。ただし6cmを越えないこと
  ・速く・・・100〜120回/分
 
リコイルや圧迫中断を最小限に、人工呼吸に関しては過換気を避けるというのは変わりありません。

この点は、2013年のサイエンスアップデートですでに示されていた点でなにも目新しい話ではありません。G2010でヨーロッパのガイドラインでは、すでに6センチや120回という上限を示していましたが、これが踏襲された形です。

また圧迫の手の位置「胸骨の下半分」という部分も変更ありません。

5.AED


AEDのアルゴリズムについては、なにも変更はありません。



非心停止対応について


3つ目のボックスから左右に別れるところが、今回のガイドライン改訂の要所かなと思います。つまり、反応がないものの、呼吸と脈があった場合(左)、反応と呼吸がなく、脈があった場合(右)です。

これらは、心停止ではありません。

BLSでは心停止ありきで心臓が停まっていることしか考えていないものなのですが、その中でも今回は、心臓が止まっていないケースを2パターンにわたってきちんと考慮している点が、非常に現実的になったように感じています。

特に左の流れ、これが、PEARSファーストエイドの入り口となります。今回のガイドライン改訂で病院内心停止を病院外心停止とは区別する概念が明確化されましたが、院内心停止の多くは心室細動による心臓突然死ではないということが言われています。

予兆のある防ぎ得た死が病院内心停止の特徴。ですから心臓が止まる前に介入しなければならないのです。そういった概念がきちんとBLSにも反映されてきたのは今回のガイドライン改訂の包括的な意味なのかなと思います。

●反応なし+呼吸あり+脈あり


簡単に言えば意識障害の状態です。これまでのヘルスケアプロバイダー向けアルゴリズムには含まれていなかった部分になります。

人の生命を司る、呼吸、循環、神経系のうち、とりあえず呼吸と循環には問題がない。ですから、とりあえずBLSは必要ではない。つまり、1分1秒を争うような緊急事態ではないということです。ですから、救急隊や医師などの専門家に委ねるまでは経過観察を行えばよいということになります。

この場合、原因検索とか全身評価とか難しい話になりがちですが、原点はもっとシンプルです。

BLSプロバイダーとしては、CPRという最後の砦ともいうべき武器を持っています。いまその武器を行使しないのはなぜかというと、意識障害はあるものの、自発呼吸があり、心臓も循環を保てているからです。

そう考えると自ずと何を観察すればいいのかは見えてきます。つまり、呼吸の観察を続けていること、が最優先です。息をしている限り、心臓も動いているからです。もちろん、脈拍をチェックし続けても構いませんが、ABCという人が生きるしくみを考えたら、なにはさておき呼吸確認が大切です。

●反応なし+呼吸なし+脈あり


いわゆる呼吸停止ケースです。対応としては、補助呼吸 Rescue Breathing ということで、ガイドライン2005時代から変わっていません。心臓が動いているから胸骨圧迫は不要。しかし自発呼吸がないから呼吸のみを補助すればいい。具体的には5−6秒に1回の人工呼吸を行います。

呼吸停止ケースで発見できた場合は、いわゆる呼吸原性心停止を早期に発見できたものと考えて下さい。徐脈になっているケースが多いかと思います。

人工呼吸で心筋細胞に酸素が供給されれば、心拍数は戻り、血圧上昇を伴えばやがては自発呼吸の再開し、意識を取り戻す可能性もあります。

しかし、酸素化がうまく行われないと、心拍数は下がっていく可能性もあります。ですから2分毎に脈拍をチェックし、もし10秒以内に確実に脈が触れると確信できる状況でなくなっていたら、循環補助つまり胸骨圧迫も行い、30:2のサイクルで続けます。そしてAEDがあれば装着し、解析結果に委ねます。

ここまでは普通に呼吸停止対応でなにも変わったところはありません。

しかし、G2015で出てきたのがボックスの最後に書かれているナロキソン投与という話です。

これは昨日のブログですでに解説していますので、割愛しますが、米国では呼吸停止ケースというと麻薬(オピオイド)中毒が多いということのようですね。そのため、オピオイド中毒が疑われるケースでは、準備できれば拮抗薬であるナロキソンを自動注射器で注射するということがBLSプロバイダーや市民救助者の処置の中に含まれるようになりました。




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2015年10月17日

AHA-BLS2015の改定 オピオイド中毒による呼吸停止とナロキソン注射

AHAガイドライン2015アップデートにより、BLSの範疇にナロキソン注射というのが新たに登場しました。結論から言えば、日本では無視していいものですので、一般の方は気にしなくていいです。

ただし、AHA版のBLSアルゴリズムの中では言及されているものなので、AHA-BLS教育に携わる人は知っておいたほうがいいでしょう。

これはオピオイド過量摂取、つまり麻薬中毒に関連した話になります。

麻薬を過剰摂取すると、呼吸抑制が起こります。簡単にいうと呼吸が止まります。

この初期状態で傷病者として発見された場合、「意識なし、呼吸なし、脈あり」という状態で認識されます。

BLSアルゴリズムに従えば、この場合は5−6秒に1回の補助呼吸(人工呼吸)をして、2分毎に脈拍チェックをして、救急隊を待つということはG2010のときと変わりありません。

しかし、傷病者が麻薬の常習者だったり、薬物摂取をうかがわせるような状況だった場合、緊急通報とAED手配の他、オピオイドの拮抗薬であるナロキソン自己注射器があれば持ってくるように周りに依頼することが追加されました。そしてAEDの場合と同様、可能になり次第、ナロキソン0.4mgを筋肉注射するということが、BLSアルゴリズムの延長として提示されています。

注射というからには二次救命処置の範疇と考えられますが、AHAガイドラインでは、これはヘルスケアプロバイダーだけではなく、市民救助者にも求めるBLSの範疇というのですから驚きです。

米国では2014年に市民救助者向けのナロキソン自己注射器が米国食品医薬品局(Food and Drug Administration : FDA)により承認されているそうです。

それだけ米国では薬物中毒が日常的だということなんでしょうね。

感染管理で有名なCDC(Centers for Disease Control)でも「市民救助者向けナロキソンプログラムが成功していることを強調している」とのこと。


米国に習い、日本のファーストエイド領域でもエピペンが入ってきました。そこに加えてナロキソン自己注射器も、ということになるのか、というとそういうことはなさそうです。

オピオイド中毒に関しては、ガイドラインの原本ともいうべき国際コンセンサスCoSTR 2015では、ナロキソン投与の効果を認めつつも、少なくともBLS範疇に組み入れることは推奨していません。

当然、日本のガイドラインも同じスタンスです。

このナロキソンの市民による注射は、米国が自国事情に合わせて独自に組み入れたものですので、その米国基準の講習プログラムを日本で展開する際には注意が必要な部分となります。

これまで医療者向けBLS部分では日米で大きな差異はありませんでしたが、今回、各国の独自性が色濃く出てきた印象です。




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2015年10月16日

ガイドライン改訂、ファーストインプレッション

10月15日にAHA版とERC版ガイドライン2015、16日にはJRC版ガイドライン2015が発表になりました。

現在、日本語情報としては、AHA版ガイドラインとJRC版ガイドラインが流れていますが、市民向け救命講習に関わる人は、まずはJRC版ガイドラインをまず読むべきだと思います。

そして医療従事者向け救命処置講習(BLSやACLS)に携わる人は、バックグラウンドにもよりますが、AHAガイドラインを先にチェックしたほうがいいかもしれません。

その他、市民向け救命講習指導員の中でも、とりわけ小児の蘇生に関わる方は、AHAガイドラインにも目を通しておくと良いかと思います。

というのは、やはり今回のガイドライン改訂でも日本版では小児の特異性には目をつむる形で編集されており、これまで以上に成人と小児の差がないような形になっているからです。

それに対して、米国のAHAガイドラインの中では、小児の蘇生アルゴリズムが一人法と二人法に別れるなど、さらに子どもの心停止の特性が強調されています。

人工呼吸の必要性に関しても、

"Strongly reaffirming that compressions and ventilation are needed for pediatric BLS"

と、AHAガイドライン2015アップデート公式ホームページのPBLS解説ページのキーポイントでも示されているくらいです。

このあたりはまたいつかきちんと解説記事を書こうと思っています。



さて、成人に関してですが、AHAガイドライン2015のヘルスケアプロバイダー向けBLS手順で変わった点といえば、表面的な部分では、通報のタイミングが反応確認の後になりました。これはG2005時代に戻ったとも言えますが、その背景には携帯電話の普及が関係しているようです。

そして呼吸確認と脈拍確認を同時に行うことに。これはJRCガイドラインとおなじになったようにも見えますが、JRCガイドラインと違う部分は、頭部後屈顎先挙上で気道確保をした上で呼吸と脈拍を確認するのではないという点です。

つまり、呼吸は目で見て確認すればよく、指は頸動脈へ。側方アプローチで誰にでも無理なく行えます。

成人のBLSについても後日、きちんと解説記事を書く予定です。





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2015年10月15日

AHAガイドライン2015が発表されました!

本日、10月15日 日本時間14時に、AHAガイドライン2015が発表されました。

発表された蘇生ガイドラインそのものは英語ですが、ダイジェスト版は早くも日本語化されており、AHAの公式Webから無料でダウンロードできます。ただ、サイト自体が英語なので、日本人にはリンクが探しにくいかと思いますので、直リンクを貼っておきます。


こちらをご覧いただくと、BLS、ACLS、PALS、蘇生後ケア、ファーストエイドと、AHAガイドライン2015全般の変更点と概要を俯瞰いただけると思います。


AHAのガイドライン改訂に関する公式ホームページは下記のとおりです。

https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/

こちらで、AHAガイドライン改訂に関する解説(英語)がご覧いただけます。


AHAガイドライン本文はAmerican Heart Association学会誌であるCirculation誌に掲載されますが、Web上で無料配信されています。

下記ページから、章ごとにPDFでダウンロードできます。

http://circ.ahajournals.org/content/132/18_suppl_2.toc

これらはいずれも英語で、来年初めまでには日本語の書籍としても出版されますが、無料配信されるのは英語のみかと思います。








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2015年09月11日

ACLSでパドルショックよりパッドショックが推奨される理由

G2010では、除細動の電気ショックの直前の充電時間中も胸骨圧迫を継続することが推奨されています。これにより、優位に除細動の効果が高まることが明らかになったからです。

ところが、手動式除細動器のパドルを胸郭に押し当てて充電している間、胸骨圧迫を続けることは非現実的です。

しかしパッドにすればそれは可能です。
パッドというのはAEDと同じ、アレです。

充電やショック(放電)のボタン操作は除細動器本体で行いますから、胸骨圧迫の振動で誤ってボタンを押してしまうというようなリスクもありません。

つまり、胸骨圧迫の中断を最小限にしてすぐにショックをできるという点で、「迅速な除細動」が可能ということがパッドショックの最大のメリットです。


さらにいうと、技術のムラがなく誰でも安定した除細動を行えるというのもパッドショックの利点といえます。パドルを使う場合、約10キロほどの力で強く均一に胸骨に押し付ける必要がありますが、これがなかなか難しい。技術によってうまい下手がでてきます。

その点、パッドはしっかりと貼り付ければいいだけですから、質が均一です。


ただ、パッドは消耗品で1枚1万円弱。コストが問題であまり積極的には使われていません。また迅速な除細動ができると言っても、慣れた人にとっては、パドルの方がサッと使えますので、初回のショックに関してはパッドより早いかも。

ただ、いちおうAHA公式にはパッドショックが推奨されているということは、ACLSプロバイダーコースを受講する方は知っておいてください。



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2015年09月10日

AEDトレーニングに適した練習機とは…

AED講習でAEDの「使い方を覚えさせる」ような教え方をしてはいけません。

AED操作で教えるべき唯一の動作は電源スイッチを入れること、ただそれだけです。

現在日本で認可されているAEDのほとんどは、蓋を開ければ自動でスイッチが入るタイプですから、もはや「技術」としてAEDを教える内容はなくなったといってもいいかもしれません。

AEDは機械の設計として、「音声指示に従って操作する」ことを前提として作られた機械です。つまり、訓練を受けていない人が使う道具である、という基本を思い出しましょう。

AED講習で教えるべきなのは、パッドの貼り方などではなく、「音声指示に従う」という「態度」なのですが、このことはあまり理解されていません。

施設職員向け研修などでは、施設に配備されたAEDの操作を「覚える」ような講習展開もありと思いますが、不特定多数向けの一般講習で、あるメーカーの特定機種の使い方を覚えさせても、受講者が遭遇するのが同じ機種とは限りません。

以前は「AEDは機種が違っても操作は大きくは変わりません」という点を強調していましたが、いろんなメーカーの様々な機種が認可されてきた今、直感的に使えるAEDだけではなくなってきていますので、分かった気になってAEDの指示を聞かずに操作することは危険です。

そこで大事なのは、音声指示を先回りしてでも早期除細動を目指すような指導ではなく、機種固有の音声メッセージをよく聞いて従う、という態度を醸成することです。原則論に立ち返るべき、とでもいいましょうか。


そう考えた時に、一般向けのAED訓練に使うAEDトレーナーの機種選定では、実機が存在するかどうかという点は重要な問題ではありません。

むしろ実機の存在しない練習用オンリーの機種の方がトレーニングには適しているといえるかもしれません。



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2015年09月03日

9月13日(日)ハートセイバー・ファーストエイドCPR AEDフルコース告知

AHA(アメリカ心臓協会)認定 ハートセイバーファーストエイド/CPR/AEDコース開催のお知らせ

本講習は米国労働安全衛生局 (Occupational Safety and Health Administration
=OSHA)の定める米国連邦法による法定講習内容を含み、修了者には国際規格のAHA資格証が発行され、海外で活動する方、外資系企業に勤務する方等に推奨されます。 日本国内では、厚生労働省が定める「業 務の内容や活動領域の性格から一定頻度心停止者に対し応急の対応を行うことがあらかじめ想定される者(一定頻度者)」向けのAED講習に該当し、介護・福祉職、旅行添乗員、サービス業、ホテル・宿泊施設従業員、スポーツトレーナー、警察官、警備員等が対象のコースとなります。

1.日時
2015年9月13日(日) 08:30〜18:30

2.開催場所
東京都内 中央区日本橋

3.講師
山寺 圭(AHA/MTN BLS HCP トレーニングセンターファカルティ)

4.講義内容
ファーストエイド編

第1部 応急手当(ファーストエイド)の基礎

救護者のするべきこと
手の洗浄/血液・体液感染防護措置/感染防護手袋の脱着
成人・小児の救命の連鎖/緊急通報要領/傷病者の問題の発見

第2部: 急病への対応

吸入障害/異物による窒息
重篤なアレルギー症状/エピネフリン(アドレナリン)注射器の使用手順
心臓発作
失神
糖尿病と低血糖発作
脳梗塞
けいれん発作
ショック

第3部: 傷の手当て

止血法(大・小出血/止血帯/内出血/鼻血/口内出血等)
 ※軍用止血帯・止血剤に関する解説含む
歯/眼の受傷
刺創/身体部位の切断
頭部/頚椎/脊椎の受傷
骨折と捻挫/副木
火傷(軽微/重篤なもの)/感電による受傷

第4部: 環境による緊急事態

動物/蛇/昆虫等による咬傷
熱障害(熱痙攣/熱疲労/熱射病)
低温障害(凍傷/低体温症)
毒劇物による受傷/中毒/除染


AED/CPR編
第1部: ポケットマスクを使用した成人/小児のCPRと窒息の解除
第2部: 成人/小児へのAED使用手順
第3部: ポケットマスクを使用した乳児へのCPRと窒息の解除
※ご自身のポケットマスク/バルブをお持ちの方はご持参下さい(消毒済みのポケットマスク/バルブはこちらで用意しております)。 ファーストエイド編、CPR/AED編共に実技評価試験が あり、修了者には2年間有効なコース修了カードが発行されます。

5.受講費用・受付等

受講費用¥14000-(カード申請手数料込み)は、当日現金にてお支払い下さい。 また、領収書の必要な方は、宛先を含め予めお知らせ下さい。 なお、本講習

の受講定員は4名迄となります。 9月5日(土)迄、下記迄お早めに連絡願います。

山寺 圭

keimoo★sepia.ocn.ne.jp
(★を@に変換してください)



6.備考

受講に際し、事前にテキストを購入・予習願います。
使用テキストは AHA Heartsaver First Aid With CPR and AED【日本語版】2,808円又は英語版 2,160円を各自書店又はネット通販等でお求め下さい。
購入先参照:http://eccjapan.heart.org/course/purchase.html

当日は実技で身体を動かしますので、動き易い服装(ズボン等で露出の少ないもの)でお越し下さい。





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2015年09月01日

ポケットマスク(ブラック)限定入荷

成人用ポケットマスクが20個限定で入荷しました。

JSISH-ITC特別仕様ポケットマスク(ブラック)


JSISH-ITCオリジナルのブラック仕様。

ケース全体が黒のものは市販品にはありませんので、ちょっと珍しいかもしれません。

BLS横浜の講習に参加する方で、ご希望の方に講習会場で2,200円でお分けします。


BLS横浜で開催している BLSヘルスケアプロバイダーコースハートセイバーCPR AEDコース では、洗浄・消毒済みのポケットマスク(無料)を貸し出ししていますが、個人専用の新品をご希望の方は講習前日までにメールにて希望をお知らせ下さい。

当日、代金と引き換えにお渡しします。


基本的には、ポケットマスクの練習を含む講習会参加者の方を想定していますが、それ以外のワークショップ参加者でも、希望があれば応じます。

ただし20個限定なので、在庫切れの場合はご容赦ください。


練習に使うときはフィルターを外す!


なお、ポケットマスクを練習で使用する際は、白いフィルターを外しておくことをおすすめします。

ポケットマスクのマウスピースとフィルター

↑ポケットマスクの白いフィルターは練習時は外しましょう



これは傷病者が嘔吐した場合のためのものですが、練習で呼気を通すと湿気ってカビの原因になりますし、洗浄を繰り返すと目が詰まる原因になります。

傷病者相手に実戦で使った場合は、使い捨てにして、交換するように設計されています。(フィルターの交換パーツが売られています)





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